Os limites da lei para continuidade de planos de saúde para inativos

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Em tempos de desemprego, o tema da continuidade dos planos de saúde para os empregados dispensados sem justa causa torna-se especialmente importante. Para contextualização, em setembro/2015, segundo dados da ANS, 66,6% dos beneficiários de planos de saúde estavam vinculados aos planos coletivos empresariais. Aqui, vamos nos limitar referir aos planos empresariais feitos por empresas privadas, pois é nelas que estão sendo experimentados os maiores cortes de postos de trabalho.

Os artigos 30 e 31 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) preveem que os consumidores de planos de saúde, dispensados ou exonerados sem justa causa, e aqueles que se aposentaram (chamados de inativos), têm o direito de permanecerem como beneficiários deles, nas mesmas condições de cobertura assistencial, desde que tenham contribuído financeiramente com as mensalidades e que assumam o seu pagamento integral.

Como se vê desta simples leitura, o direito à continuidade requer o cumprimento de condições por parte do consumidor. Uma delas é que o direito é assegurado nas mesmas condições de cobertura assistencial que o colaborador usufruía (exemplo, se o contrato coletivo apenas possuía cobertura hospitalar, o direito é de se manter em contrato para inativos com esta mesma cobertura). Da mesma forma, a permanência no plano somente será por prazo indeterminado para os aposentados que contribuíram por 10 anos ou mais. Uma terceira condição diz respeito à necessidade de o consumidor ter contribuído para o plano. Portanto, aqueles que receberam o benefício de forma custeada integralmente pelo empregador, não têm direito à continuidade. Por fim, o colaborador inativo deverá assumir o pagamento integral das mensalidades do plano.

De toda esta equação, o aspecto que tem comportado maior controvérsia gira em torno da questão do pagamento e é sobre ele que aqui se pretende lançar algumas considerações.

Tendo em vista que, tanto o art. 30 (que trata dos dispensados ou exonerados sem justa causa), quanto o art. 31 (dos aposentados), estabelecem a premissa de que o direito de permanência está condicionado ao pagamento integral da mensalidade, a primeira interpretação que vem à mente é a de que o pagamento a ser assumido seria a soma do valor que pagava àquele pago pelo empregador. Entretanto, não é isso que ocorre.

Para regulamentação deste tema, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da RN 279/2011, estabeleceu a possibilidade dos empregadores manterem dois tipos de planos de continuidade para ex-empregados. Um primeiro modelo seria para inclusão dos inativos ao grupo dos ativos da empresa, enquanto um segundo modelo formalizaria a criação de um único grupo de inativos para todas as empresas clientes da operadora.

As diferentes formas de contratação repercutem diferenças no tocante aos reajustes a serem aplicados para os dois grupos. Na hipótese do inativo permanecer no contrato com os ativos, o reajuste será o mesmo aplicado à mensalidade destes, enquanto que, para o outro modelo (de inativos em contrato separado), o reajuste é feito com observância da sinistralidade (taxa de utilização dos planos de saúde) da carteira de inativos, que leva em consideração todos os contratos empresariais feitos para inativos.

Entretanto, em qualquer dos modelos que seja adotado (manutenção de ativos com inativos ou contrato exclusivo para inativos), certo é que, a tabela de mensalidade a ser aplicada no contrato continuidade (inativos) não é a mesma para os trabalhadores ativos. Tanto é verdade que, quando da contratação, são apresentadas as tabelas de comercialização dos produtos, por faixa etária, mesmo que seja adotado preço único para todas as faixas ou haja financiamento do empregador. Assim, se apresentará a tabela por faixa etária praticada, com as devidas atualizações, na hipótese de opção pela permanência no plano como inativo.

A própria ANS esclarece a possibilidade da empresa contratante manter um plano para ativos, com tabela para inativos na qual haja a determinação de valores pagos por faixas etárias (ainda que, para os ativos, seja preço único para todas as faixas) ou, de outro exclusivamente para os inativos, com condições de preço diferentes para ativos e inativos.

Sendo assim, é importante que, desde que o trabalhador seja integrado a um contrato de trabalho que possui o plano de saúde como benefício, que ele seja corretamente informado de que, ao se desligar, poderá se manter como usuário. Também deverá ser esclarecido que esta possibilidade estará condicionada ao fato de ele ter pago, ainda que parcialmente, as mensalidades (não valendo aqui os aportes feito sob o título de coparticipação), além de ter sua permanência condicionada ao tempo que contribuir. Ainda deve estar claro que o colaborador inativo deverá pagar o valor integral (incluída a parte que o empregador pagava) e, o principal, que este valor integral não é a simples soma de ambos, mas daquela prevista na tabela que vigorará a partir do seu desligamento.

Verônica Filipini Neves, sócia da Ferreira de Mello, Neves e Vaccari, Advogados Associados

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